Ett lyft för kliniker

Den kliniska forskningen har på regeringens uppdrag utretts av Olle Stendahl. I dessa dagar remissbehandlas slutrapporten, Klinisk forskning, ett lyft för sjukvården (SOU 2009:43). Stendahl är överläkare och medicinprofessor, och utredningen har en stark förankring i skrået; vilket inte minst märkts på de positiva uttalanden som den bemötts med från de medicinska fakulteterna.
Universitetssjukhusen var förr statliga. Men i början av 80-talet kommunaliserades universitetssjukhusen, och överfördes till landstingskommunerna, samtidigt som staten behöll ansvaret för forskningen och utbildningen. Detta innebar att man fick en organisation med två huvudmän. Landstingen kom att äga universitetssjukhusen, samtidigt som dessa ingått i universitetens medicinska fakulteter.
Denna ordning med två huvudmän har med avseende på forskningen fungerat allt sämre. Läkarna har fått allt mindre tid till forskning, och forskarutbildning, därför att svårt sjuka människor går före forskning. Till saken hör naturligtvis att landstingens primära uppgift är just att leverera sjukvård. De senaste åren har den ena rapporten efter den andra visat att den svenska kliniska forskningen gradvis försvagats. Möjligheterna att bedriva bra forskning har utarmats.
För att citera Stendahl: Den ekonomiska press som universitetssjukhusen är utsatta för och som lett till budgetunderskott och sparbeting har successivt trängt undan forskningsmöjligheterna i verksamheten. Kortsiktiga lösningar gällande bemanning, brist på vårdplatser och köer har fått till följd att för lite kraft lagts på forskningen.
Kvantitativ bibliometrisk analys, som mäter vilket genomslag publikationerna får, ger dock en relativt ljus bild. Svensk klinisk forskning ligger på sjunde plats i världen. Svenska medicinare är duktiga. Problemen som tecknas ligger bl a i hög medelålder för doktorander och forskare; svag återväxt och tjänstestruktur; och, problem att tillämpa ny kunskap från andra områden än det egna.

Den medicinska forskningen har haft en enorm tillväxt. Bara under perioden 1997 till 2006 ökade antalet doktorander vid medicinsk fakultet, med 35 procent, till 5800 personer. Av dessa hade emellertid endast 1500 en läkarexamen och 650 en annan vårdexamen. En majoritet har alltså sin grundutbildning från annan fakultet. Medianåldern vid disputation för läkare var 41 år.
Antalet läkare som disputerar är relativt konstant över tiden, 200-250 per år, men andelen läkare i läkarkåren med doktorsexamen minskar kraftigt. Av läkare med doktorsexamen är 82 procent över 45, endast 9 procent är under 40 år.
Förklaringarna till att så få läkare väljer att doktorera kan sökas i den bristfälliga försörjningen. Det finns ytterst få doktorandtjänster med läkarlön. Att doktorera på heltid är ett ekonomiskt bottennapp. För den som är verksam som läkare finns ytterst lite tid avsatt för forskning inom ramen för själva tjänstgöringen. Fastän intresset för forskning kan vara stort drunknar det i vad Stendahl kallar stora krav på kortsiktig effektivitet i sjukvårdsproduktionen. Kort sagt, det blir ingen tid för forskning.
Stendahls analys utmynnar i att det i det långa loppet är ohållbart med två ledningsorganisationer, med olika mål och ledningskulturer, att man bör återföra den medicinska forskningen under en huvudman. Flera modeller för att göra detta prövas i utredningen. Den stannar för en modell som innebär att universitetssjukhusen bolagiseras, och skulle vara gemensamt ägda av landstingen och staten. Tanken är, att aktiebolagsformen skall göra dem oberoende. Resonemangen är tydligt influerade av Daniel Tarschys autonomiutredning.

Det finns en rad tveksamheter med bolagisering. Det är svårförenligt med ett kollegialt styre. Det mesta talar dock för att man återgår till en ordning med en ledningsorganisation istället för två. Om det blir genom förstatligande av universitetssjukhusen eller någon annan variant återstår att se.
Det centrala, för att den kliniska forskningen ska få ett lyft, är enligt Stendahl att man får en istället för två ledningsorganisationer för verksamheten. Att få en organisation som på ett bra sätt kan väga samman långsiktigt och kortsiktigt framstår som en nödvändig förutsättning för att läkarnas forskarutbildning ska bli dräglig.